N° HAS	N° Usp	Intitulé	Donnée
1	Titre de la formation	Intitulé bref
1	Référent pédagogique	M. / Mme / Dr / Pr Prénom NOM
Référent administratif	M. / Mme / Dr / Pr Prénom NOM
2	3	Type de programme	Sélectionnez la mention Formation initiale | Formation continue | DPC | Recherche
4	Durée	En heures, demi-journées ou journées
5	6	Apprenants	Étudiant ou professionnel + Cycle, année d’étude + Profession (médecin, IDE, sage-femme…) + Spécialité
13	14	Nb formateurs	(x) à (y)
13	14	Nb apprenants	(x) à (y)
Equipe formateurs	M. / Mme / Dr / Pr Prénom NOM
8	9	Type d’approche utilisée	Sélectionnez parmi les mentions Réalisation de gestes techniques usuels ou exceptionnels | Mise en œuvre de procédures individuelles ou collectives | Raisonnement clinique diagnostique et/ou thérapeutique | Gestion des comportements | Mise en situation professionnelle | Travail en équipe | Communication | Gestion des risques | Reproduction d’événements indésirables | Capacité à faire face à des situations exceptionnelles | Autre : (précisez)
12	13	Technique(s) de simulation utilisée(s)	Sélectionnez parmi les mentions Patient standardisé | Jeu de rôle | Simulateur patient | Simulateur procédural | Environnement 3D | Jeux sérieux | Réalité virtuelle | Réalité augmentée
Matériel de présentation	Sélectionnez parmi les mentions Powerpoint | Paperboard | Tableau blanc | PC personnel formateur | Autre : (précisez)
23	Matériel de simulation	Le plus détaillé possible
Salle(s)	Salle de cours à part Salle de simulation : chambre, bloc…
Observation à distance	Oui / Non
24	Remarques complémentaires
22	Fiche validée le :	Laissez à l‘administration
22b	Dernière révision :	Laissez à l‘administration