Communication Non Violente au bloc opératoire. Initiation en simulation

Le bloc opératoire et ses plateaux techniques, environnements à haute technicité, exigent des niveaux élevés de relation et d’interaction fonctionnelle entre les différents professionnels de santé. Cette intensité accrue de contacts humains et de communications accentue les possibilités de conflits. En effet, les équipes médicales et paramédicales, aux cultures, vécus et besoins différents, évoluent dans un même milieu, en ayant pour mission commune la prise en soins du patient. Dans l’enquête réalisée en 2018 par la commission Santé des Médecins Anesthésistes Réanimateurs au Travail (SMART) du Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs (CFAR) (1), sur 1916 personnes interrogées, plus de 90 % des professionnels de santé ont déjà vécu un conflit entre collègues. 97 % d’entre eux affirment que les conflits compromettent la qualité des soins et 75 % se sentent démunis face à leur survenue. Cette étude n’objective qu’une mauvaise communication et l’incompréhension des priorités de chacun favorisent leur occurrence. 81 % affirment qu’une campagne et des outils seraient utiles pour la prévention et la gestion des conflits entre professionnels de santé. La Haute Autorité de Santé (HAS) établit dans son rapport annuel de 2020 que sur l’ensemble des déclarations reçues (N = 3088), dans 41 % des cas le facteur favorisant les évènements indésirables graves associés aux soins est lié à l’équipe; le défaut de communication entre les professionnels est mis en lumière dans les causes profondes (2). Une communication appauvrie est une des plus grandes sources de conflit dans l’équipe (3).

Qu’est-ce qu’un conflit ?

Pour Edmond Marc et Dominique Picard, « la notion de conflit désigne donc une situation relationnelle structurée autour d’un antagonisme. Celui-ci peut avoir plusieurs origines: la présence simultanée de forces opposées, un désaccord (sur des valeurs, des opinions, des positions...), une rivalité lorsque des acteurs sont en compétition pour atteindre le même but ou posséder le même objet (personne, bien, statut, territoire...) ou une inimitée affective (animosité, hostilité, haine...)» (4). Le conflit fait partie des formes normales de la relation et des rapports humains, où les désaccords et les rivalités sont le lot commun de la vie collective et l’un des fondements des interactions sociales (4). Il est donc indissociable de la vie professionnelle (5) et inévitable entre les membres d’une équipe (6).
Chaque personne voit le monde à sa façon, selon ses expériences, son vécu, ses références et son unicité. Cette vision propre à chacun crée des décalages (perceptions sensorielles, culturelles...), des incompréhensions et des désaccords qui amènent à des ruptures de communication et à un blocage des échanges à l’origine des conflits (4) (7) (8). Au bloc opératoire, ne serait-ce que visuellement, d’un côté ou de l’autre du champ opératoire, les professionnels de santé n’ont pas la même représentation de la situation. Le conflit est donc simplement la reconnaissance et l’expression des différences (9), réelles ou perçues comme telles (10), qui créent des tensions entre les membres d’une équipe. Selon Johansen, les conflits dans le domaine des soins de santé diffèrent parce qu’ils découlent d’une disparité dans les perceptions d’un individu, concernant les soins aux patients (11) et nécessitant une prise de décision ou une action (12). De tels conflits apparaissent même dans la prise en charge de 50 à 78 % des patients (3) et Booij démontre qu’ils surviennent en moyenne quatre fois par cas chirurgical habituel, mais qu’ils sont résolus immédiatement grâce à la communication et à une compréhension du point de vue de l’autre (12).

Y a-t-il des facteurs contributifs et aggravants?

Outre le fait que le conflit soit basé sur un antagonisme, certains éléments contribuent à son amplification : il faut les avoir à l’esprit, afin de pouvoir agir dessus. Ils peuvent être intrapersonnels (comme la fatigue, le stress...), interpersonnels (jalousie, domination, humiliation, manipulation...), verbaux (vocabulaire familier, vulgaire, ironique, sarcastique ou provocateur...), non verbaux (ton, mimique, gestes, postures et regards agressifs, sournois ou arrogants...), sociaux (solidarité non objective, formation de clans, contagion émotionnelle...), organisationnels (pression de délai, surcharge de travail...) (13). Au bloc opératoire, des paramètres peuvent aggraver le conflit : ils sont liés aux tâches à accomplir (protocoles, programmation, planification...), liés à l’individu (compétence, facteurs de stress psychologique ou physique, personnalité, culture des professionnels impliqués...), liés à l’équipe (communication entre professionnels, dossier patient, transmissions, répartition des tâches, encadrement...), liés à l’environnement de travail (administration, locaux, fournitures, équipements, effectifs, charge de travail, retard...), liés à l’organisation et au management (structure hiérarchique, gestion des ressources humaines...) (14).

Le conflit a-t-il différentes formes ?

Le conflit peut se manifester sous différents aspects. Il peut être ouvert ou déclaré : les protagonistes l’extériorisent clairement. À ce moment-là, les problèmes doivent être identifiés pour le dépasser. Il peut également être latent ou larvé : il existe, mais est étouffé, volontairement ou non. Il s’accompagne d’une atmosphère pesante où les griefs et non-dits s’accumulent, la tension monte, la rancoeur s’installe et l’agressivité est palpable. Le conflit ancien en est sa troisième manifestation : il n’a pas été réglé et risque à tout moment de se transformer en conflit déclaré, nuisant également au climat de travail (4) (15). De plus, le conflit a sa propre dynamique : il ne reste pas statique et continue à s’étendre aussi longtemps qu’il reste irrésolu (9). Ce n’est pas seulement l’équipe qui en est affectée, mais il peut envahir et contaminer tout le bloc opératoire, et même l’hôpital (12).

Quelles peuvent en être les répercussions?

Les conflits peuvent avoir des conséquences aussi bien positives que négatives. Lorsqu’ils sont sains, ils sont constructifs et permettent de faire évoluer les pratiques (16). Ce sont également de puissants leviers relationnels, qui favorisent l’évolution des rapports entre les protagonistes (4): la communication s’améliore, on retrouve une meilleure compréhension des autres (13). Un environnement propice à la collaboration est élaboré, où le groupe se trouve unifié et engagé : la productivité est donc accrue, tout comme la confiance et la cohésion au sein de l’équipe (17) (18). Les conflits ne peuvent avoir des effets positifs dans les équipes où se trouvent des niveaux élevés de confiance, d’ouverture et de sécurité psychologique au sein de l’équipe, et utilisant davantage la communication collaborative (10).
Mais dans la plupart des cas, faute d’avoir une formation suffisante et une gestion adaptée des conflits, les répercussions sont plutôt négatives et touchent différents domaines (12). Pour beaucoup d’anesthésistes, les interactions interpersonnelles et les conflits constituent les aspects les plus stressants et éprouvants de leur travail (3). L’environnement hostile et agressif impacte les performances techniques et non techniques (19). En effet, les conflits engendrent des retentissements personnels avec une dépense d’énergie intellectuelle physique et émotionnelle (20), qui peuvent amener à une dépression, un surmenage, un épuisement, un burn-out et donc, potentiellement à un arrêt de travail (10). La démotivation et le désengagement qui s’en suivent, amènent à une perte de plaisir et de sens, et une moindre satisfaction professionnelle (17). Cela a une importance à l’heure actuelle, où la qualité de vie au travail est recherchée et prônée. Pour la HAS, il y a même un lien entre la qualité de vie au travail et la qualité des soins (21). Les conflits ont également d’autres répercussions sur les relations et le travail d’équipe (refus de coopération, d’entraide, de cohésion d’équipe, rejets, humiliations...) (10) et rejaillissent sur la performance (baisse de la productivité, de la performance individuelle et collective, perte de temps, augmentation du taux d’absentéisme, turnover...) (6) (16). Le retentissement organisationnel (dégradation de l’ambiance générale, environnement favorisant les erreurs, relations appauvries entre professionnels, augmentation de la pénibilité au travail, baisse de l’attractivité, perte de talents...) et économique (coût horaire du temps consacré aux conflits sur le temps de travail, coût des remplacements...) n’est pas non plus à minimiser (13). Par exemple, aux États-Unis, des études montrent que la gestion des conflits occupe 20 % du temps des chefs de départements (8) (22). Si les conflits peuvent largement influencer l’environnement de travail et les soignants, les conséquences les plus directes et dommageables sont subies par le patient, victime de la dégradation des soins et d’erreurs médicales qui en résultent (22). Dans ce milieu complexe et instable, la mission de l’équipe soignante n’est donc pas remplie (soins reportés, non centrés sur les besoins du patient, baisse de la sécurité et qualité des soins...) (18).

Le bloc opératoire, un service comme un autre ?

Le bloc opératoire, décrit par Marie-Christine Pouchelle comme le « pays de chirurgie » (23) est un monde à part dans l’univers de l’hôpital. Véritable « sanctuaire » (23) au coeur de celui-ci, il est dépeint par Savoldelli comme un «microcosme sociétal complexe dans lequel divers corps professionnels travaillent ensemble à la prise en charge des patients » (7) ou par Jean Peneff comme un «monde clos où le personnel ordinaire n’entre pas » (24). Ce monde à part contraint les professionnels à s’enfermer physiquement et à coexister dans une promiscuité et un espace restreint, à vivre dans un excès de contact et une situation temporelle à l’écart (24). Dans cette « atmosphère particulière » (23), la fatigue et le stress peuvent se faire ressentir (3). Ils évoluent dans une zone de forte intensité (12) et dans un espace où se rencontrent les cas difficiles, la maladie, la rentabilité, la haute technicité, l’humain, le travail en équipe, la souffrance, les enjeux de vie et de mort (25).
Ainsi le bloc opératoire est un endroit où plusieurs professionnels de santé de différentes spécialités doivent travailler ensemble. La finalité est la production de toute une équipe, et non pas d’un seul individu (6). Comme nous l’avons vu, les occasions de mésentente sont nombreuses. L’équipe est composée par plusieurs individus et ceux-ci ont chacun leur rôle propre, qui nécessite une expertise et des compétences spécifiques. Dans ce lieu restreint, les tâches sont exécutées en interdépendance (12). Chacun a ses priorités, ses propres valeurs, une organisation différente du travail, des interprétations divergentes selon son expérience professionnelle et ses connaissances (7), tout en ayant un objectif commun : le patient et sa prise en soins.
« Se réunir est un début ; Rester ensemble est un progrès ; Travailler ensemble est la réussite. » Henry Ford
Il ne suffit pas d’associer des compétences individuelles pour avoir une équipe efficace (26): « une équipe de travail ne veut pas dire travail en équipe » (27) et « une équipe d’experts n’est pas forcément une équipe experte » (26). Plusieurs études rapportent une corrélation entre la morbidité et le travail d’équipe (communication et collaboration). La performance et la qualité du travail d’équipe sont cruciales pour apporter des soins sécurisés et de qualité aux patients (12) (27). En effet, les patients soignés par des équipes ne travaillant pas en synergie ont un risque plus élevé de décès ou de complications, même après ajustement en fonction de la classification ASA (28) et inversement, le travail d’équipe efficient diminue le risque ajusté de morbidité (29). La coordination relationnelle est associée à une qualité des soins augmentée, à une diminution des douleurs postopératoires, une augmentation de la réhabilitation post-chirurgicale et une diminution de la durée d’hospitalisation (30).
Le travail d’équipe est un sujet peu évoqué dans l’enseignement médical et paramédical. Les études sont principalement axées sur l’apprentissage de compétences techniques, de savoirs, d’indépendance, mais la question de l’utilisation de ces connaissances dans un contexte multidisciplinaire, en équipe, est peu abordée (12). Les compétences non techniques sont nécessaires, au même titre que les savoirs techniques, qui sont très largement enseignés par des cours magistraux et simulations.

Comme dans la « vraie » vie : la simulation

Depuis quelques années, la simulation, dont la simulation dite de haute-fidélité ou pleine échelle, est utilisée dans le domaine de la santé. Elle « permet de s’immerger littéralement dans le réel, de reproduire les situations les plus diverses (...) » et favorise le processus d’apprentissage « en situation » (26). Le scénario présenté en simulation révèle un caractère authentique et se déroule dans un contexte clinique (31), afin de construire des compétences appelées non techniques (32) (33). Des environnements à risque comme la marine, l’aviation ou le nucléaire ont mis en lumière le rôle des facteurs humains dans la survenue d’erreur, et la nécessité de former les équipes aux compétences non techniques, pour avoir une véritable synergie dans l’équipe (26). Celles-ci sont décrites comme « une combinaison de savoirs cognitifs, sociaux, et des ressources personnelles complémentaires des savoir-faire procéduraux qui contribuent à une performance efficiente et sûre » (26). Elles portent sur la communication, la coopération, le leadership, la résolution des conflits, la gestion de situations psychologiquement difficiles, avec des déclinaisons d’outils cognitifs (26). Cette formation par la simulation permet de transposer et de reproduire ces acquis dans la vie réelle (33) et d’offrir la possibilité de remettre en question les pratiques des soignants, afin de voir un changement dans leurs comportements.
Connaissant les répercussions des erreurs humaines liées aux défaillances d’équipe, ces formations en simulation, basée sur une pédagogie active, tendent à augmenter et se développer, afin d’améliorer la coopération interprofessionnelle et aboutir au concept d’équipe. La coopération interprofessionnelle est un « lieu de structuration d’une action collective qui réunit des membres d’au moins deux groupes professionnels autour d’un but commun, à travers un processus de communication, de décision, d’intervention et d’apprentissage, ce processus étant dynamique, évolutif et complexe. Cette coopération a pour but d’optimiser les résultats visés par rapport à un but commun.» (26). Cela rejoint la définition de l’équipe proposée par Salas et al. qui est « un ensemble de deux personnes ou plus qui doivent interagir et s'adapter pour atteindre des objectifs spécifiés, partagés et valorisés, et dont les membres ont des interdépendances significatives entre les tâches et des connaissances pertinentes pour la tâche » (19). Au bloc opératoire, l’objectif commun à tous les professionnels est la prise en charge du patient.
Dans leurs formations initiales, les professionnels de santé sont peu confrontés aux autres catégories professionnelles (26), avec qui ils seront amenés à travailler. Même lors des stages en structure hospitalière, les étudiants se fréquentent, mais ne bénéficient pas forcément de temps de formation en commun (33). La simulation permet justement de les confronter et d’apprendre la collaboration interprofessionnelle (26). Les protagonistes vivant la même expérience peuvent échanger et ainsi avoir une ouverture sur les pratiques, compétences, priorités et visions de chacun. Leurs représentations portant sur leurs coéquipiers (33) changent et permettent un apprentissage accéléré (22). Cette éducation interprofessionnelle, préconisée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (34), a pour but d’améliorer la qualité et la sécurité des soins (33).

Se former pour remettre en question sa réponse au conflit ?

Lorsqu’un conflit éclate au sein d’une équipe, 75 % des professionnels de santé au bloc opératoire se sentent très souvent démunis (1). Ne pouvant être d’accord tout le temps, les conflits sont inévitables et il faut donc apprendre à vivre avec d’une façon saine (8). Les effets négatifs des conflits doivent être minimisés et les retombées constructives augmentées (17). De plus, « l’une des caractéristiques principales d’un conflit est la prédominance de l’émotionnel sur le rationnel (...) » : les relations complexes, établies sur l’émotion (35) entraînent une perte de distance et de lucidité face à la situation (4). Les personnes impliquées réagissent de façon réflexe : leurs capacités intellectuelles et physiques sont réduites tandis que les émotions sont intensifiées (36). Pour cela, il est nécessaire de sortir des réponses habituelles au conflit comme l’évitement, l’accommodation, la compétition (7) pour tendre vers la collaboration. Afin de faciliter celle-ci et de passer d’une situation basée sur un antagonisme à un rapport qui vise l’équilibre et l’échange, un outil existe et est peu appliqué au bloc opératoire: la Communication Non Violente.

La communication : cause et solution du conflit ?

D’après le Littré, la communication est le fait d’ « avoir des relations, être en rapport avec quelqu’un » (37). Cet acte social, est l’ensemble des processus par lesquels s’effectue une mise en relation de plusieurs personnes entre elles, qui seront tour à tour réceptrices et émettrices grâce à un système de canaux multiples (verbal, non verbal...). Elle est déterminée par un ensemble de facteurs matériels, psychologiques, cognitifs et sociaux : il y a donc une multitude de causes rendant ce phénomène difficile ou pouvant le perturber. Pour une communication de qualité, ce qui est dit doit être en adéquation avec la manière dont c’est dit : le fond doit correspondre à la forme et inversement (38) (39). La défaillance de communication résulte souvent d’une absence d’écoute réelle et compréhensive entre les protagonistes (39).

«Changez le langage et le conflit sera sur le chemin de la résolution. » (40)

La Communication Non Violente (CNV) est un ensemble d’outils conçus par Marshall B. Rosenberg, docteur en psychologie clinique, et basés sur les théories de Carl Rogers (4) (40). Enseignée dans le monde entier sous l’impulsion de son concepteur, elle se déploie de plus en plus dans les domaines de l’éducation et de la diplomatie (25).
Quatre composantes régissent la CNV et se retrouvent sous l’acronyme OSBD :
1. Observer : Formulation d’une observation: adopter un point de vue neutre et décrire les faits comme si la scène avait été filmée. Observer sans juger : les jugements sont un frein à la bienveillance.
2. Sentiments : Exprimer des sentiments, suscités par cette observation.
3. Besoins : Expression des besoins liés à ces sentiments (l’enjeu) et ce que nous souhaitons.
4. Demandes : Les demandes arrivent en dernier et sont formulées de façon à ce que nos besoins soient satisfaits, sans exigences et en respectant les besoins des deux parties (41) (42) (43).

La CNV aide à prendre conscience de la façon dont nous nous exprimons, nous écoutons et nous rentrons en relation avec les autres. Cette conscientisation de nos perceptions, émotions et désirs permet de répondre de manière avisée, avec une attention au moment présent et une intention de la relation : nous ne réagissons plus avec un comportement réflexe et instinctif (41). L’écoute active est le meilleur moyen de témoigner du respect à l’autre personne (42). La CNV nous donne des clés de fonctionnement en tant qu’être humain et permet de développer notre intelligence émotionnelle, relationnelle et collective.
Ce mode de communication, d’expression et d’écoute permet d’établir des relations basées sur la bienveillance, envers soi-même et les autres, afin de créer un environnement favorable à la compréhension, l’échange et la discussion. C’est dans ce cadre-là que les conflits pourront être surmontés (4) (40). Dans le cadre professionnel, la CNV permet de clarifier les enjeux et de faciliter la prise de décisions.
L’Humain est remis au centre des préoccupations, et n’est plus réduit à une fonction professionnelle (44). La CNV est une approche équilibrée et constructive, qui permet de renforcer la cohésion et la solidarité des équipes, par la satisfaction des besoins de chacun. L’assertivité entraînée par la CNV donne l’occasion d’être pleinement nous-mêmes. Par notre qualité de présence, nous contribuons au bien-être des autres (41) et le travail d’équipe n’est plus une source d’épuisement.
De nombreuses personnes peuvent avoir une idée préconçue sur la CNV en pensant en premier lieu à de la violence, dans le sens d’actes physiques violents, alors qu’il existe d’autres formes de violences (40): un conflit est rarement violent physiquement. En CNV, la violence désigne le « fait de satisfaire ses besoins au détriment de ceux des autres » (42). La CNV permet de prendre en compte nos besoins, qui sont à l’origine de nos sentiments ainsi que ceux des autres (41). Il en découle ainsi une compréhension mutuelle. Nous assumons la responsabilité de nos besoins et demandes : l’autre n’est pas tenu de les combler (41) (43). Le conditionnement par notre éducation et notre culture ainsi que nos schémas de défense, de retrait ou d’attaque (41) nous ont éloignés de nos aptitudes à communiquer. Grâce à la CNV, nous pouvons déconditionner ces schémas et revenir à une sincérité, une authenticité et une empathie dans nos échanges (41) (44), afin de maintenir des relations de qualité bâties sur le respect de soi et des autres (25). La CNV devient au fil du temps une façon d’être.

« Alone we can do so little; together we can do so much » Helen Keller

La sécurité du patient est un enjeu majeur des systèmes de santé et de prévention des risques (45). Elle s’inscrit dans une culture de sécurité, qui cherche continuellement à réduire les dommages aux patients et à améliorer la qualité et la sécurité des soins (19). Limiter les conflits représente donc un investissement prioritaire dans l’intérêt du patient. Ce sujet mérite donc réflexion (22): chacun a une responsabilité légale, professionnelle et éthique (11). Peu de formations initiales, voire même continues, offrent des enseignements sur les compétences de résolution des conflits et l’amélioration de la communication au sein d’une équipe (12) (46). Inclure les compétences de résolution des conflits dans les études médicales est une réelle nécessité (6) (47). En effet, les soignants sont formés aux compétences techniques, telles que la gestion de situations d’urgences mettant en jeu le pronostic vital immédiat du patient (9): la finalité serait de former également tous les membres de l’équipe interdisciplinaire à résoudre collectivement les conflits (48). À notre connaissance il n’y a pas de formation permettant l’apprentissage de méthodes de prévention et de gestion des conflits durant les études. Nous avons essayé d’introduire une initiation à la CNV au cours de simulations interprofessionnelles, entre étudiants infirmiers anesthésistes et internes en anesthésie-réanimation.

Nous partons donc de l’hypothèse que la simulation est un outil pédagogique permettant aux étudiants (infirmiers anesthésistes et internes en anesthésie-réanimation) de s’initier à la CNV comme technique de prévention et de gestion des conflits au bloc opératoire.
Ce qui nous amène à la question de recherche suivante : En quoi l’initiation à la CNV des étudiants infirmiers anesthésistes et internes en anesthésie-réanimation grâce à la simulation peut-elle être bénéfique dans la prévention et la gestion de conflits ?